【お申し込みフォーム】2009年1月25日(日)　佐賀大会
(代表者記入枠)

氏名		 ※本名をご入力ください。
（例：スパトラ太郎）　　　　　　　　ふりがな
　
生年月日/性別 西暦 年 月 日 才　　　性別 男　女
郵便番号
住所
電話番号 　緊急連絡先
emailアドレス

申し込み代表者も参加者欄に記入が必要です。

参加者【1】
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氏名 　ふりがな
身長 cm 　体重 kg 　血液型 型 　RH
生年月日 年 月 日 　性別 男　女
住所
電話番号
種目区分 　参加区分
※スパトライアスロン駅伝を選択された方は参加区分は一般を選択して下さい。

1) 現在発病中の疾患があり医師の治療を受けていますか？はい　いいえ
2) くすりにアレルギーはありますか？はい　いいえ
3) 医師班に知ってもらいたい病気、症状はありますか？はい　いいえ
4) 過去に心臓疾患で医師の治療を受けたことがありますか？はい　いいえ
1)〜4)で「はい」と答えた方は詳しくご記入ください

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